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レース実績
過去一年以内のレース実績をご記入下さい。
例)2016佐渡Bタイプ 5時間47分13秒(S 32:48、B 3:19:20、R 1:55:05)
バイクタイム
直近に出場したスタンダードディスタンスでのバイクパートのタイムをお知らせください
※一日目のバイク・グループ分けの参考にいたします
例)2018WTS横浜 1時間15分20秒
必須宿泊
必須免責および権利放棄同意
    参加誓約書

    [競技特性の理解と安全確保]
    1. 私は、スポーツ経験が十分にありますが、体調は急激に変化することがあることを認識しているとともに、会場が突発的な環境変化が起こり得る野外などで行われることから、偶然的な事故が起きうるため、自らの、また、周囲への安全に十分注意しながらキャンプへ参加しなければならないことを理解しています。

    [健康状態の自己申告]
    2. 現在、私の健康状態は、最近1年間の医師の健康診断の結果、健康であることが確認されており、キャンプの参加に問題を生じることは予想されません。また、特異体質や既往症などにより、医療班が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告します。なお、主催者からの要請があれば、健康診断書または負荷心電図証明書など必要な書類を提出します。

    [自己管理責任と応急処置の承諾]
    3. 私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払いキャンプに参加します。また、開催中に私が負傷、あるいは事故に遭遇した場合、または疾病が生じた場合においては、主催者が指定する医師が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対して異議を唱えません。

    [負傷・死亡事故の補償範囲]
    4. 私はキャンプ参加中及び付帯行事の開催中に負傷し、後遺症が発生し、あるいは死亡した場合においても、私に対する補償は主催者が契約している保険の範囲内であることを承諾します。

    [免責事項]
    5. 天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由によって、安全確保のためにキャンプの中止、または内容の変更があった場合において、キャンプへの参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払請求を行わないことを承諾します。また、期間中に自らの競技用具の紛失、破損または盗難に関しては、主催者の重大な過失がある場合を除き、主催者に対し保障を求めないことを承諾します。

    [肖像権及び個人情報の取り扱い]
    6. 私の肖像、氏名、住所(都道府県、市区村町まで)、年齢、インタビューの回答、自己紹介などの個人情報がキャンプに関するパンフレットや広報物、報道並びに情報メディアにおいて使用されることを了承し、主催者及び管轄所轄競技団体が制作する印刷物、ビデオ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。

    [親族等の承諾]
    7. 私の家族、親族及び保護者は、本誓約書に基づくキャンプの内容を理解し、私の参加を承諾しています。

    [本誓約書に規定されていない事項について]
    8. 本誓約書に定めのない事項、または本誓約の条項の解釈に関して疑義が生じたときは、参加者と主催者が誠意をもって協議のうえ、これを決定することを承諾します。
連絡、質問、相談事項があればお知らせください(食べ物アレルギーなども含め)
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